REQUERIMENTO PARA AQUISIÇÃO DE REGISTRO OU ALTERAÇÃO RÓTULOS/PRODUTOS 1. IDENTIFICAÇÃO N°. do registro do estabelecimento: N° do registro do rótulo Razão social/Nome do produtor: Nome fantasia: CNPJ/CPF: Inscrição estadual: Classificação: Endereço: Bairro: CEP: Município: UF: Tel. (s): Fax: E-mail: 2. PETIÇÃO A firma acima qualificada, através do seu representante legal e de seu responsável técnico, requer que seja providenciado neste serviço o atendimento da solicitação especificada neste documento, comprometendo-se a cumprir a legislação em vigor que trata do assunto, atestando a veracidade de todas as informações prestadas sobre o rótulo/produto de origem animal e vegetal para o qual foi requerido o registro. Comprometem-se a cumprir a legislação específica vigente e declaram-se cientes de que as instalações e equipamentos do referido estabelecimento industrial devem ser adequados para a fabricação do produto especificado neste formulário. Obs.: a aprovação da rotulagem não implica autorização para a fabricação do produto no caso de pendências existentes com outros documentos do SIM. 3. SOLICITAÇÃO [ ] Registro [ ] Cancelamento Alteração [ ] No processo de fabricação [ ] Na composição de produto [ ] Nos dizeres e/ou modelo de rótulo [ ] Na embalagem 4. IDENTIFICAÇÃO DO PRODUTO Marca Comercial: Nome do Produto: AUTENTICAÇÃO DATA CARIMBO E ASSINATURA DO REPRESENTANTE LEGAL DO ESTABELECIMENTO CARIMBO E ASSINATURA DO RESPONSÁVEL TÉCNICO 5. COMPOSIÇÃO Matéria prima/Ingredientes/Aditivos (mencionar na ordem decrescente de quantidade, iniciando pela matéria prima) Quantidades (kg ou L) Percentuais (%) TOTAL 6. QUANTIDADE DE INDICAÇÃO Quantidade do produto acondicionado/unidade de medida 7. CARACTERÍSTICAS DO RÓTULO E DA EMBALAGEM ROTULO Impresso Gravado em relevo Litografado Etiqueta Gravado a quente EMBALAGEM Lata Papel Plástico Caixa Vidro 8. PROCESSO DE FABRICAÇÃO (descrever todas as operações detalhadamente - mencionar todas as seções pelas quais a matéria prima percorre até a obtenção do produto final, bem como as temperaturas de recebimento de matérias primas, industrialização, temperaturas de controle das câmaras frias e seções que necessitem de temperatura controlada) Descrição AUTENTICAÇÃO DATA CARIMBO E ASSINATURA DO REPRESENTANTE LEGAL DO ESTABELECIMENTO CARIMBO E ASSINATURA DO RESPONSÁVEL TÉCNICO 9. SISTEMA DE EMBALAGEM Descrição 10. ARMAZENAMENTO (matéria-prima, ingredientes, aditivos, produtos acabados, embalagens e sanitizantes) Descrição 11. CONTROLE DE QUALIDADE (análises microbiológicas e físico-químicas) Descrição 12. PROCESSO DE HIGIENIZAÇÃO/SANITAZAÇÃO (estabelecimento, equipamentos, utensílios e n° de registro no órgão competente dos sanitizantes utilizados) Descrição AUTENTICAÇÃO DATA CARIMBO E ASSINATURA DO REPRESENTANTE LEGAL DO ESTABELECIMENTO CARIMBO E ASSINATURA DO RESPONSÁVEL TÉCNICO 13. TRANSPORTE DO PRODUTO PARA O MERCADO CONSUMIDOR (tipo de veículo, modo de acondicionamento, temperatura) Descrição 14. LAY OUT DA EMBALAGEM AUTENTICAÇÃO DATA CARIMBO E ASSINATURA DO REPRESENTANTE LEGAL DO ESTABELECIMENTO CARIMBO E ASSINATURA DO RESPONSÁVEL TÉCNICO OBS: O formulário pode ser ajustado conforme o conteúdo, sendo necessária a autenticação ao final de todas as páginas. APROVAÇÃO DO SERVIÇO DE INSPEÇÃO MUNICIPAL ( ) Deferido O parecer técnico é favorável. Por estar de acordo com a legislação vigente. Toda e qualquer alteração tanto na razão social, rotulagem, formulação quanto no processo de fabricação, deverá ser submetida à prévia autorização pelo SIM, alterando-se também o presente memorial descritivo. Caso haja mudança somente no rótulo, este será anexado no presente memorial, sem a necessidade de construção de um novo. ( ) Indeferido Apodi-RN, _________ de _____________________ de ___________. _____________________________________________________________________________________ Carimbo e assinatura do SIM